ASN发布了Ebola病患接受透析的FAQ

伊波拉病毒感染症(以下简称EVD)如何造成肾损伤

EVD造成肾损伤的可能原因很多，包括严重呕吐、腹泻或出血造成的体液大量流失；类似败血症的全身发炎反应；出血热特有的凝血功能异常以及病毒直接攻击肾小管细胞都可能是肾损伤的原因。

EVD病患的体液流失速度跟量相当惊人，因此需要积极的矫正体液不足与酸碱、电解质失衡。

伊波拉病毒感染后续发性的败血症或药物肾毒性有可能造成第二波肾损伤。

 

对于肾脏科医师来说，面对EVD最需要知道的是甚么

面对EVD最重要的是顾好病患还有顾好自己及大众避免被感染。

 

何时要考虑帮EVD病患透析

介入时机基本上跟其他病患一样，但最大的不同在于任何医疗决策一定得把感染控制纳入考虑。开始透析的前提是医护人员能有充分的保护以避免感染。

在决定是否执行透析前，医疗团队与病患(如果可以的话)及家属需要经过充分的讨论并遵循充分告知与知情同意原则。

再次强调：Do No Harm!!! 不论是对病患抑或是医护人员。

 

关于伊波拉病毒的传染性，肾脏科医师该知道甚么

EVD发病时血中病毒量超高(10的十次方只/ml，千倍于急性HIV感染)，因此对于透析病患及医护人员来说，伊波拉病毒是传染力最强的血液/体液传染病。现今的证据也显示病患皮肤表面也有病毒。

伊波拉病毒有可能经由雾化的体液/血液微粒传染，但这跟流感的空气传染不同，目前无证据可证明伊波拉病毒可经空气传染。

 

如何优化感控并把医护人员受感染的风险降到最低

使用适当的个人防护装备(PPE)，详情请见http://www.cdc.gov/media/releases/2014/fs1020-ebola-personal-protective-equipment.html。记得定时查看是否有更新。

病患须入住隔离房，尽量减少需要直接接触病患的工作人员数量(不过不是叫他们过劳!!!)。

如无绝对必要，不要让仍在训练中的医师(Intern、R、CR)直接参与EVD病患照护工作。

对于EVD医疗小组成员必须给予充分支持、适当的高强度训练及足够的团队合作。各种操作程序都必须定期复习。对于病患的所有治疗都必须建立在谨慎及有计划性的基础上，避免发生非预期的紧急治疗。

根据美国疾病管制中心的指引，执行透析之医护人员使用PPE必须从头包到脚滴水不漏，不可有任何一吋皮肤曝露在外，且必须对空气中的传染性微粒做必要防护。

 

现有为EVD病患执行透析的经验吗

到2014.10.22为止，ASN已知仅两位美国病患及一位德国病患接受过透析；为其他出血热病患执行透析的经验也很有限。但根据马堡热病毒的经验，完善的支持治疗有机会大幅改善病患的预后。

 

对EVD病患执行透析有何特殊考虑

透析治疗种类的选择必须根据各医院的能力设备及经验来决定。各家医院必须仔细评估其医疗团队是否有能力安全的为EVD病患执行透析。在此时此刻用新引进、不熟悉的机器或技术为病患执行透析可能让错误发生率提高并威胁医护人员及病患安全(请不要逞强)。

尽量减少工作人员暴露到血液或体液绝对是第一优先。因此必须给予照护团队成员足够的事前训练。

在生命征象不稳定的病患身上，连续性肾脏替代疗法(CRRT)可能比一般间歇式透析(IHD)好。

执行CRRT时必须考虑到废液的处理。废液管路比废液袋安全。如果一定得用废液袋，绝对不可重复使用。

医护人员在操作CRRT前必须接受充分的训练(强调好多次了)

CRRT可交由有经验的临床护理师操作，以减少必须接触EVD病患的人员数量。

执行CRRT时可减少非必要的透析器更换(透析器洗挂了再换的意思)。

一位病患配一台专属透析机，直到病患离院为止。CRRT机器也可执行低效持续性透析(SLED)，可在病患稳定后继续使用。

尽量减少CRRT执行时的常规电解质监测。如无法在病患单位执行监测，可依经验给予电解质(钾、钙、磷)补充。

 

对于EVD病患接受透析用的血管通路有没有特殊考虑

对于EVD，没人知道哪款通路比较好，依照你的经验、设备及能力去选吧~

透析导管置入会接触到大量血液，需要谨慎为之，最好一次做到好，因此应交给经验丰富的医疗人员执行。

一定要在隔离病房内方可执行透析导管置入。为减低并发症(动脉穿刺、血肿等)，必须使用超音波导引，且超音波设备应留在病房内不可推走。

虽然临时管路能提供的流速不比永久管路，但为减低病患血液暴露量及并发症，仍应选择口径较小的临时管路。

虽然KDIGO的急性肾损伤指引推荐右侧内颈静脉作为导管植入处，但股静脉导管拥有不须X光确认位置(放射师就不用接触病患)的优势。你还是可以考虑选择股静脉导管作为BMI<35病患之血管通路。

左侧内颈静脉植管应避免。

照护团队应拟好透析导管相关并发症的后续照护计划并提醒团队成员－处理并发症会让更多人暴露在风险中。

在已有廔管或人工血管的EVD病患身上放置临时导管可减少未来因使用廔管/人工血管而接触到病患血液的机会。如临时导管置入有困难，也必须提供透析人员足够的保护以使用廔管执行透析。

对于已在接受腹膜透析后感染伊波拉的病患，请与当地的感管单位详细讨论是否要转换成血液透析。已知腹膜透析的好处在于废液量较CRRT少，不用建立血管通路等。但腹膜透析液的传染性现下无人知，是个未知的风险。

 

透析产生的废液怎么处理呢

照理说即使是高通量透析器，透析膜孔面积也远小于病毒大小(3-4nm vs 最小75nm 丝状病毒科都不小只)，不应出现在废液中。但合成膜孔径大小不一致，加上透析机不见得能侦测到小量的血液渗漏，我们仍应假设废液具有传染性。

根据USCDC的指引，未经处里的EVD病患排泄物可以直接丢进马桶冲进污水处理系统(http://0rz.tw/etemk )，但如该区的污水处理系统有过载放流机制(请参见http://0rz.tw/kGt9Z )，废液应在冲进马桶前先行消毒或是干脆独立处理。当地的感管及卫生单位应设计废液处理流程并追踪其流向。(请政府单位不要装死)

漂白水可能可减低废液的传染性。

 

该用抗凝剂吗

使用抗凝剂前请务必考虑以下因素：出血风险、减低医护人员的暴露风险以及相关透析照护经验(前面有提到：经验不足会提高病患及医护人员的风险)。

使用抗凝剂来尽可能延长透析器寿命以减低病患输血需求及更换透析器产生的暴露风险是重要且合理的。但急性出血病患可能不适合使用heparin做全身性抗凝血治疗。局部柠檬酸抗凝法(regional citrate anticoagulation)可避免全身性抗凝血剂的出血副作用同时延长透析器寿命，但其低血钙的副作用可能会让EVD病患需要更频繁监测血钙浓度进而提高相关人员的暴露风险。虽然此一风险可以凭借丰富的临床经验调整CRRT计划，但新计划有可能会产生因不熟悉而出错的风险，必须审慎为之(注意：柠檬酸抗凝法拜伟大的健保署之赐是注定赔钱的治疗，据说全台湾没有医院引进，因此以上所述全是空话)。替代方案有提高血液流速或使用前稀释法(pre-dilution)来延长透析器寿命。

急性出血的问题解决后，可考虑开始使用抗凝剂

 

得了伊波拉活下来后传染力可持续多久

血液的传染性通常一个月内会消失，根据WHO跟USCDC的指引，EVD病患痊愈后可在1)症状改善2)血中无伊波拉病毒后出院。研究指出病患的尿液跟精液可验出病毒RNA长达三个月之久，但传染性未知。

 

如果EVD病患存活后还需要透析怎么办

在血液验不到病毒前，请使用同一台CRRT机器帮病患透析以保持隔离状态。血液病毒阴性后，因尿液及精液仍有可能带病毒，在确定上述体液阴性前请至少依照BC肝的隔离标准去做。

 

万一病患是小孩怎么办

大部分的照护就如同成人患者一般，但有些特殊例外如下

与成人病患不同，儿童病患一旦发生肾损伤较常选择腹膜透析。然而出血性肠胃炎及透析液未知的传染性会造成腹膜透析执行的困难。如果选择腹膜透析，医院必须在事前就拟好废液处理计划。

伊波拉病毒的高传染性及致命性会造成小儿科医护团队提供全人/家庭照护的困难(父母通常希望陪在孩子身边)。各医院可先拟定相关计划以减轻病童及家人的心理负担。

最重要的是，将病童转介往有经验丰富之儿肾团队的医院可提供最佳的照护及尽可能减低传染风险。

 

机器使用后怎么消毒

遵照USCDC的指引帮机器消毒后，这些透析机是可以安全使用在其他病患身上的。(请参考http://0rz.tw/etemk )消毒流程简要如下：

. 穿上合适的防护装备。

. 使用清洁剂先把机器洗干净。

. 使用检验合格、可灭除无套膜病毒的消毒药剂做消毒，务必确定没有漏掉任何一处(包含配件)，尤其是控制面板类的高污染区。务必让消毒

剂在表面停留足够的时间以发挥效果。

. 也可使用气体消毒法。

原文： http://www.asn-online.org/news/2014/ASN_FAQs_Ebola_Virus_Disease_and_Dialysis.pdf